告知承諾書(shū)參考范本

（以2019年證明事項告知承諾制試點(diǎn)事項中的“申請供養親屬撫恤金”為例）

   一、基本信息

（一）申請辦事事項名稱(chēng)

申請供養親屬撫恤金。

（二）申請人

姓名：          聯(lián)系方式:              

證件類(lèi)型:       證件編號:                  

二、告知內容

（一）證明事項名稱(chēng)

依靠工亡職工生前提供主要生活來(lái)源的證明材料。

（二）設定證明的依據

   《關(guān)于印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規程的通知》（人社部發(fā)〔2012〕11號)。

（三）證明的內容

申請人依靠工亡職工生前提供主要生活來(lái)源。

（四）承諾的方式

采用書(shū)面或電子承諾方式。由申請人本人承諾，如代為承諾，應提供代為承諾委托書(shū)。

（五）核查及不實(shí)承諾的責任

本機構將綜合運用在線(xiàn)核查、現場(chǎng)核查、協(xié)助核查等方式，對承諾內容進(jìn)行核查。對虛假承諾的，依法終止事項辦理、責令限期整改、撤銷(xiāo)行政決定或予以行政處罰，并納入有關(guān)信用記錄，由相關(guān)部門(mén)按規定實(shí)施聯(lián)合懲戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。

（六）承諾書(shū)是否公開(kāi)及公開(kāi)的形式、范圍、時(shí)限等

三、申請人承諾

申請人已認真閱讀本告知書(shū)，對承諾內容以及不實(shí)承諾的責任已充分知曉。在此向（辦理機構名稱(chēng)）鄭重承諾，所填報的信息和承諾內容客觀(guān)真實(shí)，愿意承擔不實(shí)承諾的相關(guān)法律責任，并愿意接受辦理機構的核查。

                           申請人簽名:  

                        承諾日期：*年*月*日