一、事故經(jīng)過(guò)

　　某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學(xué)建筑設計院設計，某建設監理公司對工程進(jìn)行監理。該工程在市招標辦公室進(jìn)行公開(kāi)招投標，該市某建筑公司于1月13日中標，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經(jīng)理部，史某任項目經(jīng)理，成某任項目副經(jīng)理。4月1日工程開(kāi)工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來(lái)自南方各地。

　　市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000㎡，采用現澆框架剪力墻結構體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m（其中地下8． 70m，地上29 .30m），面積為624 ㎡.7月份開(kāi)始搭設模板支撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日16：00完成混凝土澆筑。

　　在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部在沒(méi)有施工方案的情況下，按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，先后完成了三個(gè)演播廳、門(mén)廳觀(guān)眾廳的搭設模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結構施工組織設計”，并于當月30日經(jīng)項目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準實(shí)施。

　　7 月22日開(kāi)始搭設施工后時(shí)斷時(shí)續。搭設時(shí)設有施工方案，沒(méi)有圖紙，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底。由項目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設尺寸按常規（即前五個(gè)廳的支架尺寸）進(jìn)行搭設，由項目部施工員丁某在現場(chǎng)指揮搭設。搭設開(kāi)始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項目副經(jīng)理成某作了匯報，成答復還按以前的規格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱某工程隊進(jìn)行搭設 （朱某是市標牌廠(chǎng)職工，以個(gè)人名義在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊共17名民工6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設，其中5人無(wú)特種作業(yè)人員操作證），地上25~29 m最上邊一段由木工工長(cháng)孫某負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624㎡，高度38m.搭設支架的全過(guò)程中，沒(méi)有辦理自檢、互檢、交接檢、專(zhuān)職檢的手續，搭設完畢后未按規定進(jìn)行整體驗收。

　　10月17日開(kāi)始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長(cháng)孫某向項目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒(méi)有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時(shí)仍有6名架子工在繼續加固支架。

　　10 月25日06：55開(kāi)始澆筑混凝土，08：00多，項目部資料質(zhì)量員姜×才補填混凝土澆搗令，并送監理公司總監韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現場(chǎng)由項目部混凝土工長(cháng)邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，為B區屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用兩臺混凝土泵同時(shí)向上輸送（輸送高度約40 m、泵管長(cháng)度約60 m×2）。澆筑時(shí)，現場(chǎng)有混凝土工工長(cháng)1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員（為拍攝現場(chǎng)資料）等。自10月25日06：55分開(kāi)始至10：10分，輸送機械設備一直運行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139 m3，重約342 t，占原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。

　　10：10，當澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區域時(shí)，模板支架立桿失穩，引起支撐系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

　　事故發(fā)生后，該建筑項目經(jīng)理部向有關(guān)部門(mén)緊急報告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導，指揮公安民警、武警戰士和現場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險工作，將傷者立即送往醫院進(jìn)行救治。最后，造成正在現場(chǎng)施工的民工和電視臺工作人員6人死亡、35人受傷（其中重傷11人），直接經(jīng)濟損失70 .78萬(wàn)元。

　　二、事故原因

　?。?）支撐體系搭設不合理。在主次梁交叉點(diǎn)區域的每平方米鋼管支撐的立桿數應為6根，實(shí)際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過(guò)大有的立桿受荷最大達4 t多；有部分立桿底部無(wú)掃地桿、步距過(guò)大達2. 6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動(dòng)等影響，使節點(diǎn)區域的中間單立桿首先失穩并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩；

　?。?）模板支撐與周?chē)Y構連結點(diǎn)不足，在澆筑混凝土時(shí)造成了頂部晃動(dòng)，加快了支撐失穩的速度。

　?。?）未按《建筑法》的要求，對專(zhuān)業(yè)性較強的分項工程——現澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專(zhuān)項施工方案；施工過(guò)程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設。

　?。?）沒(méi)有按照規范的要求，對扣件或鋼管支撐進(jìn)行設計和計算，因此，在后補的施工方案中模板支架設計方案過(guò)于簡(jiǎn)單，且無(wú)計算書(shū)，缺乏必要的細部構造大樣圈和相關(guān)的詳細說(shuō)明。即使按照施工方案施工，現場(chǎng)搭設時(shí)也是無(wú)規范可循。

　?。?）監理公司駐工地總監理工程師無(wú)監理資質(zhì)，工程監理組沒(méi)有對支架搭設過(guò)程嚴格把關(guān)，在沒(méi)有對模板支撐系統的施工方案審查認可的情況下同意施工，沒(méi)有監督對模板支撐系統的驗收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

　?。?）在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。

　?。?）該建筑公司領(lǐng)導安全生產(chǎn)意識淡薄，個(gè)別領(lǐng)導不深入基層，對各項規章制度執行情況監督管理不力，對重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴，有法有規不依。施工現場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，對民工未進(jìn)行三級安全教育。

　?。?）施工現場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購、租賃過(guò)程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標準。

　?。?）建筑安全管理部門(mén)對該建筑工程執法監督和檢查指導不力；對監理公司的監督管理不到位。

　　三、事故責任劃分及處理

　?。?）該建筑公司項目部副經(jīng)理成某，具體負責大演播廳舞臺工程，在未見(jiàn)到施工方案的情況下，決定按常規搭設頂部模板支架，在知道支撐系統的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發(fā)生應負主要責任，送交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）監理公司駐工地總監韓某，違反“市項目監理實(shí)施程序”中的規定沒(méi)有對施工方案進(jìn)行審查認可，沒(méi)有監督對模板支撐系統的驗收，對施工方的違規行為沒(méi)有下達停工令，無(wú)監理工程師資格證書(shū)上崗，對事故的發(fā)生應負主要責任，送交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）該建筑公司項目部施工員丁某，在未見(jiàn)到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發(fā)生應負重要責任，送交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）朱某，違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規定，私招亂雇部分無(wú)上崗證的民工搭設支架，對事故的發(fā)生應負直接責任，送交司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）該建筑分公司兼項目部經(jīng)理史某，負責電視臺演播中心工程的全面工作，對該工程的安全生產(chǎn)負總責，對工程的模板支撐系統重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對施工方案進(jìn)行認真的審查，對施工現場(chǎng)用工混亂等管理不力．對這起事故的發(fā)生應負直接領(lǐng)導責任，給予史某行政撤職處分。

　?。?）監理公司總經(jīng)理張某，違反建設部“監理工程師資格考試和注冊試行辦法”（第18號令）的規定，嚴重不負責任，委任沒(méi)有監理工程師資格證書(shū)的韓某擔任電視臺演播中心工程的總監理工程師；對駐工地監理組監管不力，工作嚴重失職，應負有監理方的領(lǐng)導責任。有關(guān)部門(mén)按行業(yè)管理規定對該監理公司給予在某市停止承接任務(wù)1年的處罰和相應的經(jīng)濟處罰。

　?。?）該建筑公司總工程師郎某，負責公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導內部分工負責電視臺演播中心工程，深人工地解決具體的施工和技術(shù)問(wèn)題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監督管理不力，對事故的發(fā)生應負主要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。

　?。?）該建筑公司安技處處長(cháng)李某，負責公司的安全生產(chǎn)具體工作，對施工現場(chǎng)安全監督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應負安全管理上的直接責任，給予行政記大過(guò)處分。

　?。?）該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負責分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對模板支撐系統的施工方案的審查不嚴，缺少計算說(shuō)明書(shū)、構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續對施工方案進(jìn)行交接，對事故的發(fā)生應負技術(shù)上的直接領(lǐng)導責任，給予行政記過(guò)處分。

　?。?0）項目經(jīng)理部項目工程師茅某，負責工程項目的具體技術(shù)工作，未按規定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進(jìn)行細化，未按規定組織模板支架的驗收工作，對事故的發(fā)生應負技術(shù)上重要責任，給予行政記過(guò)處分。

　?。?1）該建筑公司副總經(jīng)理萬(wàn)某，負責該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對現場(chǎng)施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發(fā)生應負領(lǐng)導責任，給予行政記過(guò)處分。

　?。?2）該建筑公司總經(jīng)理劉某，負責公司的全面工作，對公司安全生產(chǎn)負總責，對施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對事故的發(fā)生應負領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。

　　四、事故整改措施與對策

　　1.組織措施

　?。?）決定召開(kāi)全市大會(huì )，通報事故情況，公布對責任者的處理意見(jiàn)，對全市建筑行業(yè)下一步安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。

　?。?）市建工局、市建委認真吸取事故教訓，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項法律法規的要求，強化行業(yè)管理，采取有力措施，加強技術(shù)管理工作，針對薄弱環(huán)節和存在的問(wèn)題，完善各項規章制度和責任制。

　?。?）加強對施工企業(yè)的管理力度，規范企業(yè)的施工現場(chǎng)管理、技術(shù)管理、用工管理，堅決制止私招亂雇現象；新工人入場(chǎng)，必須進(jìn)行嚴格的三級安全教育；特別是對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴格履行必要的驗證手續，如審查備案證書(shū)的原件；對農民工應加強對施工現場(chǎng)危險危害因素和緊急救援、逃生方面知識的教育。

　?。?）加強對監理單位的管理工作，嚴格規范建設監理市場(chǎng)，嚴禁無(wú)證監理；禁止將監理業(yè)務(wù)轉包或分包；監理人員必須持證上崗；監理公司應充實(shí)安全技術(shù)專(zhuān)業(yè)監理人員，對施工過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節，特別是對技術(shù)性強、工藝復雜、危險性較大的項目一定要監理工作到位。

　　2．技術(shù)措施

　?。?）按照《建筑法》的規定，對專(zhuān)業(yè)性較強的分部分項工程，必須編制 專(zhuān)項施工方案，在施工中遵照執行。

　?。?）專(zhuān)項施工方案必須具有按規范規定的計算方法的設計計算書(shū)，具有符合實(shí)際的、有可操作性的構造圖及保證安全的實(shí)施措施。

　?。?）對特殊、復雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門(mén)要嚴格審查、把關(guān)；健全檢查、驗收制度，提高防范事故的能力。

　?。?）嚴格履行現場(chǎng)施工技術(shù)管理程序，認真執行簽字、驗收責任制度，依法追究責任。

　?。?）在購買(mǎi)和使用建筑用材料、設備時(shí)，必須有產(chǎn)品合格證、檢測報告書(shū)、生產(chǎn)許可證（若需要時(shí)）等，簽訂購置、租賃合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責任。必要時(shí)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗。