事故因果連鎖理論(海因里希事故因果連鎖理論)

1.海因里希事故因果連鎖理論，是把工業(yè)傷害事故的發(fā)生發(fā)展過(guò)程描述為具有一定因果關(guān)系事件的連鎖，即：人員傷亡的發(fā)生是事故的結果，事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的，人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

海因里希，1931年第一次提出了事故因果連鎖理論，闡述導致傷亡事故各種原因因素間及與傷害間的關(guān)系，認為傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列原因事件相繼發(fā)生的結果。

(1)傷害事故連鎖構成

1)人員傷亡的發(fā)生是事故的結果。

2)事故的發(fā)生原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的。

4)人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

(2)海因里希將事故因果連鎖過(guò)程概括為以下5個(gè)因素：

1)遺傳及社會(huì )環(huán)境

2)人的缺點(diǎn)

3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)

4)事故

5)傷害

海因里希用多米諾骨牌來(lái)形象地描述這種事故的因果連鎖關(guān)系。在多米諾骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應，其余幾枚骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一枚骨牌，則連鎖被破壞，事故過(guò)程被中止。

該理論的核心就是，認為企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程，從而避免事故的發(fā)生。但是，海因里希事故因果連鎖理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數工業(yè)事故的責任都歸因于人的不安全行為，表現出時(shí)代的局限性。

2.現代因果連鎖理論的提出

與早期的事故頻繁傾向、海因里希因果連鎖等理論強調人的性格、遺傳特征等不同，“二戰”后，人們逐漸認識到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過(guò)是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了現代因果連鎖理論：安全管理控制是損失控制，包括對人的不安全行為的控制和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理的核心。

1)管理失誤---2)個(gè)人原因(工作條件)---3)不安全行為(不安全狀態(tài))---4)事故----5)傷亡。

主要觀(guān)點(diǎn)包括以下五個(gè)方面：

(1)控制不足----管理

事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。

大多數工廠(chǎng)企業(yè)中，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來(lái)預防事故既不經(jīng)濟，也不現實(shí)。只有通過(guò)提高安全管理工作水平，經(jīng)過(guò)較長(cháng)時(shí)間的努力，才能防止事故的發(fā)生。

在安全管理中，企業(yè)領(lǐng)導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。

管理系統是隨著(zhù)生產(chǎn)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善的，十全十美的管理系統并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠導致事故的基本原因出現。

(2)基本原因----起源論

為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。只有找出這些基本原因，才能有效地預防事故的發(fā)生。

所謂起源論，強調找出問(wèn)題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現象上。只有這樣，才能實(shí)現有效控制。

(3)直接原因----征兆

不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這點(diǎn)是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過(guò)是基本原因的征兆，是一種表面現象。在實(shí)際工作中，如果只抓住作為表面現象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。

另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發(fā)現這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當的改善措施;同時(shí)，為了在經(jīng)濟上及實(shí)際可能的情況下采取長(cháng)期的控制對策，必須努力找出其基本原因。

(4)事故-----接觸

從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導致肉體損傷和死亡、財產(chǎn)損失的不希望的事件。

從能量的觀(guān)點(diǎn)看，事故就是人的身體或構筑物、設備與超過(guò)其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正?；顒?dòng)的物質(zhì)的接觸。

于是防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過(guò)改進(jìn)裝置、材料及設施，防止能量釋放，通過(guò)訓練、提高工人識別危險的能力，佩戴個(gè)人保護用品等來(lái)實(shí)現。

(5)受傷---損壞----損失

博德的模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱(chēng)為損失。

在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減少。如對受傷人員迅速搶救，對設備進(jìn)行搶修，以及平日對人員進(jìn)行應急訓練等。

閾值的概念：一個(gè)領(lǐng)域或一個(gè)系統的界限稱(chēng)為閾，其數值稱(chēng)為閾值。在各門(mén)學(xué)科領(lǐng)域中均有閾值。簡(jiǎn)單理解就是危險能量的邊界限數值。

現代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內部，用以指導企業(yè)的安全工作。實(shí)際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復雜的，一個(gè)國家、地區的政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì )因素，對傷害事故的發(fā)生和預防有著(zhù)重要的影響。

當然，作為基礎原因因素的解決，已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作，甚至安全學(xué)科的研究范圍。但是，充分認識這些原因因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段、改善間接原因因素，達到預防傷害事故的目的，卻是非常重要的。