事故樹(shù)的編制程序第一步:確定頂上事件頂上事件就是所要分析的事故。選擇頂上事件,一定要在詳細占有系統情況、有關(guān)事故的發(fā)生情況和發(fā)生可能、以及事故的嚴重程度和事故發(fā)生概率等資料的情況下進(jìn)行,而且事先要仔細尋找造成事故的直接原因和間接原因。然后,根據事故的嚴重程度和發(fā)生概率確定要分析的頂上事件,將其扼要地填寫(xiě)在矩形框內。
頂上事件也可以是在運輸生產(chǎn)中已經(jīng)發(fā)生過(guò)的事故。如車(chē)輛追尾、道口火車(chē)與汽車(chē)相撞事故等事故。通過(guò)編制事故樹(shù),找出事故原因,制定具體措施,防止事故再次發(fā)生。
第二步:調查或分析造成頂上事件的各種原因頂上事件確定之后,為了編制好事故樹(shù),必須將造成頂上事件的所有直接原因事件找出來(lái),盡可能不要漏掉。直接原因事件可以是機械故障、人的因素或環(huán)境原因等。
要找出直接原因可以采取對造成頂上事件的原因進(jìn)行調查,召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì ),也可根據以往的一些經(jīng)驗進(jìn)行分析,確定造成頂上事件的原因。
第三步:繪事故樹(shù)在找出造成頂上事件的和各種原因之后,就可以用相應事件符號和適當的邏輯門(mén)把它們從上到下分層連接起來(lái),層層向下,直到最基本的原因事件,這樣就構成一個(gè)事故樹(shù)。
在用邏輯門(mén)連接上下層之間的事件原因時(shí),若下層事件必須全部同時(shí)發(fā)生,上層事件才會(huì )發(fā)生時(shí),就用“與門(mén)”連接。邏輯門(mén)的連接問(wèn)題在事故樹(shù)中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各種事件之間的邏輯關(guān)系,直接影響著(zhù)以后的定性分析和定量分析。
第四步:認真審定事故樹(shù)畫(huà)成的事故樹(shù)圖是邏輯模型事件的表達。既然是邏輯模型,那么各個(gè)事件之間的邏輯關(guān)系就應該相當嚴密、合理。否則在計算過(guò)程中將會(huì )出現許多意想不到的問(wèn)題。因此,對事故樹(shù)的繪制要十分慎重。在制作過(guò)程中,一般要進(jìn)行反復推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重來(lái),有時(shí)還要反復進(jìn)行多次,直到符合實(shí)際情況,比較嚴密為止。
事故樹(shù)分析的程序事故樹(shù)分析雖然根據對象系統的性質(zhì)、分析目的的不同,分析的程序也不同。但是,一般都有下面的十個(gè)基本程序。有時(shí),使用者還可根據實(shí)際需要和要求,來(lái)確定分析程序。
1、熟悉系統。要求要確實(shí)了解系統情況,包括工作程序、各種重要參數、作業(yè)情況。必要時(shí)畫(huà)出工藝流程圖和布置圖。
2、調查事故。要求在過(guò)去事故實(shí)例、有關(guān)事故統計基礎上,盡量廣泛地調查所能預想到的事故,即包括已發(fā)生的事故和可能發(fā)生的事故。
3、確定頂上事件。所謂頂上事件,就是我們所要分析的對象事件。分析系統發(fā)生事故的損失和頻率大小,從中找出后果嚴重,且較容易發(fā)生的事故,作為分析的頂上事件。
4、確定目標。根據以往的事故記錄和同類(lèi)系統的事故資料,進(jìn)行統計分析,求出事故發(fā)生的概率(或頻率),然后根據這一事故的嚴重程度,確定我們要控制的事故發(fā)生概率的目標值。
5、調查原因事件。調查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素,包括設備故障、機械故障、操作者的失誤、管理和指揮錯誤、環(huán)境因素等等,盡量詳細查清原因和影響。
6、畫(huà)出事故樹(shù)。根據上述資料,從頂上事件起進(jìn)行演繹分析,一級一級地找出所有直接原因事件,直到所要分析的深度,按照其邏輯關(guān)系,畫(huà)出事故樹(shù)。
7、定性分析。根據事故樹(shù)結構進(jìn)行化簡(jiǎn),求出最小割集和最小徑集,確定各基本事件的結構重要度排序。
8、計算頂上事件發(fā)生概率。首先根據所調查的情況和資料,確定所有原因事件的發(fā)生概率,并標在事故樹(shù)上。根據這些基本數據,求出頂上事件(事故)發(fā)生概率。
9、進(jìn)行比較。要根據可維修系統和不可維修系統分別考慮。對可維修系統,把求出的概率與通過(guò)統計分析得出的概率進(jìn)行比較,如果二者不符,則必須重新研究,看原因事件是否齊全,事故樹(shù)邏輯關(guān)系是否清楚,基本原因事件的數值是否設定得過(guò)高或過(guò)低等等。對不可維修系統,求出頂上事件發(fā)生概率即可。
10、定量分析。定量分析包括下列三個(gè)方面的內容:
1)當事故發(fā)生概率超過(guò)預定的目標值時(shí),要研究降低事故發(fā)生概率的所有可能途徑,可從最小割集著(zhù)手,從中選出最佳方案。
2)利用最小徑集,找出根除事故的可能性,從中選出最佳方案。
3)求各基本原因事件的臨界重要度系數,從而對需要治理的原因事件按臨界重要度系數大小進(jìn)行排隊,或編出安全檢查表,以求加強人為控制。
事故樹(shù)分析方法原則上是這10個(gè)步驟。但在具體分析時(shí),可以根據分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及對基礎數據的掌握程度等,分別進(jìn)行到不同步驟。如果事故樹(shù)規模很大,也可以借助電子計算機進(jìn)行分析。
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