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2012-01-12 11:37 【大 中 小】【打印】【我要糾錯】
（承包[ ]材驗 號）
合同名稱(chēng)： 合同編號：
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致：（監理機構）
擬用于下述部位：
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| 序號 | 材料／構配件名稱(chēng) | 材料／構配件來(lái)源、產(chǎn)地 | 材料／構配件規格 | 用途 | 本批材料／構配件數量 | 承包人試驗 | |||
| 試樣來(lái)源 | 取樣地點(diǎn)、日期 | 試驗日期、操作人 | 試驗結果 | ||||||
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1.出廠(chǎng)合格證。 |
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（審核意見(jiàn)） 監 理 機 構：（全稱(chēng)及蓋章） 監理工程 師：（簽名） 日 期： 年 月 日 |
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