國家安全監管總局

關(guān)于南京鋼鐵股份有限公司“10·5”鐵水外流重大事故的通報

安監總管四〔2011〕154號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團安全生產(chǎn)監督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

　　2011年10月5日11時(shí)40分左右，南京鋼鐵股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南鋼股份）煉鐵廠(chǎng)5號高爐在停爐準備過(guò)程中發(fā)生鐵水外流事故，造成12人死亡、1人燙傷。南鋼股份于1999年3月由原南京鋼鐵集團公司部分改制設立，由南京鋼鐵聯(lián)合有限公司（民營(yíng)企業(yè)）控股。南鋼股份是集礦石采選、煉焦、燒結、煉鐵、煉鋼、軋鋼為一體的鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，目前具有800萬(wàn)噸鋼、700萬(wàn)噸鋼材的產(chǎn)能，主要有中板、中厚板（卷）、棒材、帶鋼和型材等五大類(lèi)產(chǎn)品，現有職工11000余人。

　　南鋼股份煉鐵廠(chǎng)5號高爐于1998年建成投產(chǎn)，2006年停爐，2007年6月19日大修后開(kāi)爐。爐容為402立方米，年產(chǎn)能為50萬(wàn)噸，高爐設有14個(gè)風(fēng)口和1個(gè)出鐵口，采用碳磚+陶瓷杯水冷爐底結構以及PW無(wú)鐘爐頂上料方式。2011年10月5日7時(shí)30分，南鋼股份煉鐵廠(chǎng)5號高爐按照停爐方案要求降料線(xiàn)9-10米進(jìn)行預休風(fēng)操作。預休風(fēng)期間，拆除了爐頂大放散閥和煤氣取樣管，安裝了爐頂打水裝置，割開(kāi)了殘鐵口處爐皮，并取下了殘鐵口處冷卻壁，同時(shí)對5號爐界區內凈、荒煤氣及高爐富氧等設施進(jìn)行安全處理，并與公共部分管線(xiàn)隔斷。11時(shí)37分左右，進(jìn)行復風(fēng)。11時(shí)40分左右，現場(chǎng)作業(yè)人員在安裝殘鐵溝時(shí)，大量鐵水突然從殘鐵口預開(kāi)位置流出，造成在殘鐵平臺上的12人死亡、1人受傷。

　　據初步分析，該起事故發(fā)生的原因是：爐缸內部碳磚受侵蝕變薄，在對其強度檢測和論證評估不充分的情況下割開(kāi)了殘鐵口處爐皮，復風(fēng)操作使爐內壓力升高，導致鐵水擊穿爐壁流出。事故詳細原因正在進(jìn)一步調查。

　　依據有關(guān)規定，國務(wù)院安委會(huì )已對該起事故的查處實(shí)行掛牌督辦，查處結果將向社會(huì )公布。為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強冶金企業(yè)安全管理工作，有效防范和堅決遏制類(lèi)似事故發(fā)生，現提出以下要求：

　　一、建立嚴格的檢修制度，防范重特大事故發(fā)生

　　各冶金企業(yè)要認真吸取這起事故的教訓，在高爐停爐時(shí)，必須制定詳細的作業(yè)方案，設立統一的指揮部門(mén)和指揮人員，明確各單位的職責，規定各操作程序節點(diǎn)，落實(shí)安全責任，并進(jìn)行審查確認。在放殘鐵前，必須對殘鐵口內碳磚受侵蝕情況進(jìn)行檢測評估，并采取安全防護措施后，方可切開(kāi)殘鐵口處爐皮。在停爐作業(yè)前，應對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，介紹現場(chǎng)工作環(huán)境和注意事項，進(jìn)行安全交底。應安排專(zhuān)人預先對電、煤氣、蒸汽、氧氣、氮氣等要害部位及安全設施進(jìn)行確認，并辦理相關(guān)審批、確認手續；應在確認安全的情況下，切割或拆除有關(guān)設備設施或裝置，并采取有效的安全防護措施。對有關(guān)設備，應按照設備使用要求和計劃及時(shí)進(jìn)行檢（維）修。同時(shí)，要與推進(jìn)科技進(jìn)步相結合，保障安全生產(chǎn)投入，推廣和采用安全可靠的新技術(shù)、新工藝、新設備，淘汰落后的工藝和設備，改善安全生產(chǎn)條件，提升設備的安全性能，確保重點(diǎn)環(huán)節安全，防范重特大事故發(fā)生。

　　二、扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，加強冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作

　　各級安全監管部門(mén)要認真貫徹落實(shí)《國務(wù)院安委會(huì )關(guān)于認真貫徹落實(shí)國務(wù)院第165次常務(wù)會(huì )議精神進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作的通知》（安委明電〔2011〕8號）和《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于認真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導同志重要指示和國務(wù)院第173次常務(wù)會(huì )議精神切實(shí)做好當前安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2011〕40號）精神，充分認識當前冶金企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的嚴峻性，進(jìn)一步增強做好冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感。要以落實(shí)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任為重點(diǎn)，全面加強冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作，認真分析查找工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節，結合繼續深化“安全生產(chǎn)年”活動(dòng)的各項要求，督促冶金企業(yè)認真落實(shí)《煉鐵安全規程》（AQ2002-2004）等規定，并按照分級屬地原則，逐一對冶金企業(yè)進(jìn)行安全檢查。同時(shí)，要督查冶金企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理情況，對隱患排查整治不力、不到位造成事故的，要依法嚴厲追究相關(guān)負責人的責任。

　　三、深入開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設，夯實(shí)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)基礎

　　各地區和各有關(guān)單位要繼續深入貫徹《國務(wù)院安委會(huì )關(guān)于深入開(kāi)展企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設的指導意見(jiàn)》（安委〔2011〕4號）和《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于深入開(kāi)展全國冶金等工貿企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設的實(shí)施意見(jiàn)》（安委辦〔2011〕18號）要求，按照《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評定標準（煉鐵、煉鋼、軋鋼、煤氣、燒結球團、焦化、鐵合金）》等評定標準的具體內容，深入開(kāi)展冶金企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設，著(zhù)力實(shí)現崗位達標、專(zhuān)業(yè)達標和企業(yè)達標。要通過(guò)達標創(chuàng )建活動(dòng)，督促冶金企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全管理機構，完善安全生產(chǎn)規章制度；要通過(guò)達標創(chuàng )建活動(dòng)，切實(shí)加強企業(yè)全員、全方位、全過(guò)程的安全管理，有效提升冶金企業(yè)本質(zhì)安全水平，全面夯實(shí)冶金企業(yè)安全生產(chǎn)基礎。

　　四、嚴肅事故查處，加大責任追究力度，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)工作

　　各有關(guān)地區和部門(mén)要依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，嚴格按照“四不放過(guò)”和“依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認真組織開(kāi)展事故調查工作，確保按期結案。要認真查清事故原因，查明事故性質(zhì)，認定事故責任，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導、監督和管理責任的單位和人員，要依法依規嚴肅處理。要及時(shí)公布事故調查處理結果，自覺(jué)接受社會(huì )監督。同時(shí)，要舉一反三，認真總結吸取事故教訓，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，采取切實(shí)有效的防范措施，堅決遏制冶金企業(yè)重特大事故的發(fā)生。

　　國家安全生產(chǎn)監督管理總局
　二〇一一年十月九日