安全工程師《管理知識》第十章:事故報告和調查處理(12)
3.事故調查常用的技術(shù)方法(大綱要求掌握)
事故調查常用的技術(shù)方法有故障樹(shù)分析方法、故障類(lèi)型和影響分析方法和變更分析方法。(4個(gè))我們這里只介紹變更分析方法
變更分析方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調查,查找原因,調查人員必須尋找與標準、規范相背離的東西。調查有關(guān)預期變更所導致的所有問(wèn)題。對每一項變更進(jìn)行分析,以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應遵循以下步驟:(8個(gè)步驟)
?。?)確定問(wèn)題,即發(fā)生了什么。
?。?)相關(guān)標準、規范的確立。
?。?)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述,即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何。
?。?)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。
?。?)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況。
?。?)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表。
?。?)從中選擇最可能的變更原因。
?。?)找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險因素的防范措施。
4.事故分析(大綱要求掌握)
對一起事故的原因分析,通常有兩個(gè)層次,即直接原因和間接原因。
直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷,或者環(huán)境的因素。在事故原因分析時(shí),應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。
?。?)在事故原因分析時(shí)通常要明確以下內容(7個(gè)):
1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆。
2)不正常的狀態(tài)是在那兒發(fā)生的。
3)在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)。
4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。
5)事故為什么會(huì )發(fā)生。
6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接、間接原因)
7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。
?。?)事故原因分析的基本步驟:(5步)
1)整理和查閱調查資料
2)按以下7項內容進(jìn)行分析
?、偈軅课?;②受傷性質(zhì);③起因物;④致害物;⑤傷害方式;⑥不安全狀態(tài);⑦不安全行為。
3)確定事故的直接原因
4)確定事故的間接原因
5)確定事故責任者
?。?)直接原因分析
1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。
2)人的不安全行為。
?。?)間接原因分析(7方面)
1)技術(shù)和設計上有缺陷;
2)教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;
3)勞動(dòng)組織不合理;
4)對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導;
5)沒(méi)有安全操作規程或不健全;
6)沒(méi)有認真實(shí)施事故防范措施,對事故隱患整改不力;
7)其他。


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