軌跡交叉理論

　　1.軌跡交叉理論的提出

　　隨著(zhù)生產(chǎn)技術(shù)的提高以及事故致因理論的發(fā)展完善，人們對人和物兩種因素在事故致因中的地位的認識發(fā)生了很大變化。

　　約翰遜認為，一起傷亡事故的發(fā)生，除了人的不安全行為外，一定存在著(zhù)某種不安全狀態(tài)，并且不安全狀態(tài)對事故發(fā)生作用更大些。

　　斯奇巴提出，生產(chǎn)操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機械設備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些，只有當兩種因素同時(shí)出現，才能發(fā)生事故。

　　上述理論被稱(chēng)為軌跡交叉理論，該理論主要觀(guān)點(diǎn)是：在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素運動(dòng)軌跡與物的因素運動(dòng)軌跡的交叉點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)間和空間，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時(shí)間、同一空間，或者說(shuō)人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相通，則將在此時(shí)間、空間發(fā)生事故。

　　軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強調人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位?？梢酝ㄟ^(guò)避免人與物兩種因素運動(dòng)軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時(shí)、同地出現，來(lái)預防事故的發(fā)生。

　　2.軌跡交叉理論作用原理

　　軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過(guò)程描述為：基本原因—間接原因—直接原因—事故—傷害。從事故發(fā)展運動(dòng)的角度，這樣的過(guò)程被形容為事故致因因素導致事故的運動(dòng)軌跡，具體包括人的因素運動(dòng)軌跡和物的因素運動(dòng)軌跡。

　?。?）人的因素運動(dòng)軌跡

　　1）生理、先天身心缺陷；

　　2）社會(huì )環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；

　　3）后天的心理缺陷；

　　4）視、聽(tīng)、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異；

　　5）行為失誤。

　?。?）物的因素運動(dòng)軌跡

　?、僭O計上的缺陷，如用材不當，強度計算錯誤、結構完整性差、采礦方法不適應礦床圍巖性質(zhì)等；

　?、谥圃?、工藝流程上的缺陷；

　?、劬S修保養上的缺陷，降低了可靠性；

　?、苁褂蒙系娜毕?；

　?、葑鳂I(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。

　　在生產(chǎn)過(guò)程中，人的因素運動(dòng)軌跡按其1）→2）→3）→4）→5）的方向順序進(jìn)行，物的因素運動(dòng)軌跡按其①→②→③→④→⑤的方向進(jìn)行，人、物兩軌跡相交的時(shí)間與地點(diǎn)，就是發(fā)生傷亡事故的“時(shí)空”，也就導致了事故的發(fā)生。

　　值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。例如有時(shí)物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或者導致新的不安全狀態(tài)出現。因此，實(shí)際的事故并非簡(jiǎn)單地按照上述的人、物兩條軌跡進(jìn)行，而是呈現非常復雜的因果關(guān)系。

　　3.如何運用軌跡交叉理論作用原理來(lái)防止事故發(fā)生

　　1）若設法排除機械設備或處理危險物質(zhì)過(guò)程中的隱患，或者消除人為失誤和不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運動(dòng)軌跡不能相交，危險就不會(huì )出現，就可避免事故發(fā)生。

　　2）對人的因素而言，強調工種考核，加強安全教育和技術(shù)培訓，進(jìn)行科學(xué)的安全管理，從生理、心里和操作管理上控制人的不安全行為的產(chǎn)生，就等于砍斷了事故產(chǎn)生的人的因素軌跡。但是，對自由度很大且身心性格氣質(zhì)差異較大的人是難以控制的，偶然失誤很難避免。

　　3）在多數情況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備，導致了人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。

　　4）軌跡交叉理論突出強調的是砍斷物的事件鏈，提倡采用可靠性高、結構完整性強的系統和設備，大力推廣保險系統、防護系統和信號系統及高度自動(dòng)化和遙控裝置。這樣，即使人為失誤，也會(huì )因安全閉鎖等可靠性高的安全系統的作用，得到控制，可完全避免傷亡事故的發(fā)生。

　　5）我們現實(shí)中，一些領(lǐng)導和管理人員總是錯誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員“違章作業(yè)”。實(shí)際上，人的不安全行為也是由于教育培訓不足等管理欠缺造成的。管理的重點(diǎn)應放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除“起因物”，這樣就不會(huì )出現“施害物”，“砍斷”物的因素運動(dòng)軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避免。

　　實(shí)踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷亡事故的發(fā)生。教材P18有實(shí)例。美國鐵路列車(chē)安裝自動(dòng)連接器之前，每年都有數百名鐵路工人死于車(chē)輛連接作業(yè)事故中，鐵路部門(mén)的負責人把事故的責任歸咎于工人的錯誤或不注意。后來(lái)，鐵路部門(mén)根據政府法令的要求，把所有鐵路車(chē)輛都裝上了自動(dòng)連接器，車(chē)輛連接作業(yè)中的死亡事故也因此大大地減少。