一、企業(yè)概況某市造紙廠(chǎng)建于1971年6月，為集體所有制。企業(yè)注冊資金71.3萬(wàn)元，廠(chǎng)長(cháng)、法人代表孫某。企業(yè)現有凈資產(chǎn)325余萬(wàn)元，職工103人。主要生產(chǎn)設備有：2400型、1760型造紙機各1臺、鍋爐（4t）2臺，變壓器（630KVA）2臺。主要產(chǎn)品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產(chǎn)能力為13000t.二、事故經(jīng)過(guò)事故發(fā)生在2400型造紙機生產(chǎn)箱板紙時(shí)用的面漿池。漿池（橢圓形，高2.5m）的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開(kāi)1個(gè)O.24㎡（0.4m×0.6m）的觀(guān)察口，池內設有攪拌機、抽漿泵。根據生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)箱板紙過(guò)程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。

　　2003年6月20日13：00左右，該廠(chǎng)磨漿車(chē)間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當時(shí)在場(chǎng)的廠(chǎng)長(cháng)助理謝某表示，若要下去，應有2人在場(chǎng)，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠(chǎng)長(cháng)反映情況，未找到，隨即回到車(chē)間，發(fā)現周某、胡某2人不見(jiàn)了，并發(fā)現紙漿池口放著(zhù)梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠(chǎng)長(cháng)妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時(shí)，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒(méi)有上來(lái)。隨后廠(chǎng)長(cháng)孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續下池救人，下池后也沒(méi)有上來(lái)。在場(chǎng)的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來(lái)，并被迅速送往醫院搶救。

　　事故發(fā)生后，有關(guān)部門(mén)立即趕赴現場(chǎng)，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故原因經(jīng)調查組調查，確定事故的原因是：

　?。?）周某、胡某不聽(tīng)領(lǐng)導勸告，在沒(méi)有任何防護措施的情況下，冒險作業(yè)，擅自進(jìn)入硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導致中毒死亡事故的發(fā)生。

　?。?）廠(chǎng)長(cháng)孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進(jìn)一步擴大。

　?。?）企業(yè)安全管理混亂。該廠(chǎng)沒(méi)有建立安全管理機構，安全管理人員不到位；沒(méi)有建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；沒(méi)有制定必要的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，沒(méi)有制定事故應急救援預案；也沒(méi)有對職工進(jìn)行安全知識培訓，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和救援知識。

　?。?）有關(guān)政府部門(mén)對該廠(chǎng)安全生產(chǎn)監管不力，沒(méi)有實(shí)施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時(shí)提出整改意見(jiàn)和防范措施。

　　問(wèn)題：

　　1.確定這起事故的事故類(lèi)別。

　　2.若由你來(lái)調查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)，你應該收集哪些方面的情況。

　　3.事故原因分為直接原因和間接原因，請確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。

　　參考答案：

　　1.中毒和窒息。

　　2.按照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》中的有關(guān)規定，調查事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)有：

　?。?）事故發(fā)生前設備、設施等的性能和質(zhì)量狀況。

　?。?）使用的材料：必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗與分析。

　?。?）有關(guān)設計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況。

　?。?）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明，濕度，溫度，通風(fēng)，聲響，色彩度，道路，工作面狀況，及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監測情況。

　?。?）個(gè)人防護措施狀況：應注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。

　?。?）出事前受害人或肇事者的健康狀況。

　?。?）企業(yè)對職工的安全培訓情況。

　?。?）其他可能與事故致因有關(guān)的細節或因素。

　　3.（1）和（2）為直接原因，（3）和（4）為間接原因。